手術專業文章
2003-03-05

雷射近視矯正手術是圓錐角膜的元兇嗎?

文/台大醫學院兼任副教授 丘子宏醫師

 

 

   求診的病人是一位二十多歲的女性,由一位男士陪同,看來應該是男朋友。兩人均臉色凝重,

雙眉深鎖。坐下來就表示要檢查是否有圓錐角膜,不待她說明,心中馬上明白,這又是中了網

路謠言毒害的無辜病患。
  

果然,她說前幾年在醫院動了雷射近視矯正手術,目前視力很好,一切正常,但最近收到一封

轉寄的電子郵件,強調近視雷射手術會導致圓錐角膜,而圓錐角膜無法治療,只能以角膜移植

挽回視力,看了這封電郵後,她擔心害怕,無心工作。
  

經過詳細的檢查,包括角膜厚度及角膜電腦表圖分析,一切均屬正常。經過一番說明後,她臉

上的陰霾才一掃而空,展開笑靨,而男友也一臉安心幸福的樣子。兩人頻頻道謝,踏著輕快的

腳步,離開診所。

  

事件的起因是最近一封網路上轉寄的電子郵件,以一位近視雷射後發生圓錐角膜的病人為例,

強調雷射手術會造成圓錐角膜,更誇張的說「近視手術是本世紀醫學界最大的陰謀」。
  

由於該郵件經過不斷轉寄,越寄越多,引發不少民眾的疑慮,尤其是那些已經接受過手術的,

更是極度緊張,心情大壞,連帶工作也受到影響。因此,筆者認為有必要加以說明,以釋眾懷。
  

目前,近視雷射手術風行全世界,為眼鏡族提供有別於傳統眼鏡,隱形眼鏡之外的選擇,經過十

多年的發展,無論效果和安全性,與發展初期已不可同日而語。目前近視雷射手術的風險,相較

於發展初期,已大為降低,主要是因為有更新的檢查儀器,把有風險的病人排除,同時手術的機

器也日益精良,因手術而發生的合併症,成為個案而已。
  

就以本文的圓錐角膜而言,近年來已甚少發生,主要是居功於醫界已有更深入的了解。
 

  在分析雷射手術與圓錐角膜的關係之前,首先要了解何謂圓錐角膜。圓錐角膜是一種眼角膜

外凸的變性疾病,人口中約2000人會發生一例,因此不算是稀少的疾病。它主要的病徵是角

膜慢慢的變薄,向外凸出,由於凸出而使角膜弧度變陡,因此近視度數不斷增加,凸出的角

膜因形狀改變,也導致散光不斷增加,眼鏡需要頻頻更換,甚至最後連眼鏡也無法矯正視力。

有些病例最後只能用角膜移植來治療。
  

圓錐角膜的病因,有5~10%可能與遺傳有關,另外少部分可能與全身性疾病有關,其餘大部

分都是病因不明。發病的年齡很早,最常見於15~20歲的青少年。發病之後,慢慢變化,約

十年之後趨於穩定,三十歲以後才發病者則少見。
  

了解圓錐角膜之後,接下來看看它與雷射手術究竟有無關係。當近視雷射手術發展了數年之

後,開始有醫學文獻報告,有些病人在手術後數年間發生角膜外凸 (Corneal Ectasia) 的現

象,與圓錐角膜非常類似,因此有些醫生乾脆稱為術後圓錐角膜。
  

到2004年為止,全世界英語系醫學文獻報告雷射手術後產生的圓錐角膜病例,還不足100例

,其發生率,目前仍無法算出。至於曾經接受雷射手術的病例,全世界估計已超過一千萬例

,因此,估計其發生率不會很高。 我們知道自然產生的圓錐角膜,約2000人會發生一例,

而且多見於青少年期,因此一個20歲左右的年輕人,在自然的情況下也可能在未來十年內發

病,如果他恰巧這期間做了雷射手術那要證明是手術造成,恐怕非常困難。
  

醫界相信,並非所有術後角膜外凸的病人,都屬於自然發生圓錐角膜的範疇,但其中一定也

有些病例真正是因為手術造成。例如一個有早期圓錐角膜的病人,可能終其一生也不會發病

,但接受雷射手術後,就可能促使其發病。這一類病人,才能真正稱為是手術引起。這種情

況事實上醫學界已相當了解,目前認為雷射手術後引發圓錐角膜的主要原因有二:一是病人

有潛在性的圓錐角膜,二是術後角膜剩餘厚度不足。
  

根據許多研究顯示,潛在性圓錐角膜,可能是造成雷射術後圓錐角膜最重要的原因。所謂潛

在性圓錐角膜,是指病人臨床上沒有圓錐角膜,包括視力及角膜形狀等,均屬正常,但病人

的角膜表圖檢查(Topography) 卻出現一些特殊變化。這些變化,英文叫做Forme Fruste

Keratoconus (FFKC)。
  

再根據文獻報告,大部分術後圓錐角膜的病例,都是術前即有FFKC的變化,在雷射手術發

展的初期,對FFKC並不太了解和注重。因此,大部分圓錐角膜的病例都出現在這時期。近

年來,醫師對於FFKC的篩檢,已特別注重,加上有更多新的儀器,有經驗的醫師,都可以

確保病人術前沒有FFKC存在,因而避免產生圓錐角膜的後遺症。
  

但是,即是病人沒有FFKC,如果在手術後不能保留足夠的角膜剩餘實質床厚度,還是有可

能會造成角膜外凸。
  

所謂角膜剩餘實質床厚度 (Residual Stromal Bed Thickness , RSB),是指角膜扣除角膜瓣

及雷射切削後的剩餘厚度。舉例言之,假設角膜原來厚度為550微米,角膜瓣切了150微米,

雷射切削100微米,則RSB = (550 – 150 – 100 )= 300微米,目前的共識是要保留250微米,

才算安全。上述三個變數中,角膜原來厚度及雷射切削厚度都是預知的,但角膜瓣厚度就不

太能確定,因為在切取角膜瓣時,會產生誤差。為了確保RSB的厚度大於250微米,最安全

的方法就是實施術中角膜厚度測量。 如果發現角膜瓣切得太厚,無法維持足夠RSB的話,就

該立即停止雷射手術,避免日後發生後遺症。
  

根據筆者的經驗,即使病人的度數超過一千度,但只要執行術中角膜厚度測量術,確定有足

夠的剩餘厚度,就可以避免圓錐角膜的後遺症。當然,如果病人的角膜厚度太薄,也可以改

做不必切取角膜瓣的表層雷射手術,例如PRK或LASEK,仍然可以達到安全有效的矯正目的。

  

雷射手術發展至今,利用前導波及非球面雷射技術,視力的矯正品質已大大提升。而針對

FFKC的篩檢,也有更新的儀器可供使用,加上術中角膜厚度測量,或必要時改做無角膜瓣的

表層雷射手術,都可以有效避免圓錐角膜的發生。有需要手術的眼鏡族,只要慎選有經驗

的醫師,經過詳盡的檢查評估,才進行手術,相信都可以安全有效的摘除眼鏡。

 

( 丘子宏雷射視力矯正中心院長。 )