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丘子宏醫師榮獲 VISX雷射製造公司 AMO ( Advance Medical Optic)聘為雷射視力矯正手術之全球顧問( Global Adviser )台北角膜塑型片丘子宏眼科診所
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2012-09-21

雷射近視手術後會發生圓錐角膜嗎?

 

                                           

                                                                     

                                                                                                                                                  作者:丘子宏醫師

日新聞報導,病人因雷射手術後應產生圓錐角膜而告訴醫師,相信又會引起一番討論。

 

目前,近視雷射手術風行全世界,為眼鏡族提供有別於傳統眼鏡,隱形眼鏡之外的選擇,經過十多年的發展,無論效果和手術的風險,與發展初期已不可同日而語。主要是因為有更新的檢查儀器,把有風險的病人排除,同時手術的機器也日益精良,因手術而發生的合併症,成為個案而已。

 

就以本文的圓錐角膜而言,近年來已甚少發生,主要是居功於醫界已有更深入的了解。筆者亦曾在95年9月於聯合報發表專文討論,在此再補充說明,希望給大家較明確的觀念。

 

在分析雷射手術與圓錐角膜的關係之前,首先要了解何謂圓錐角膜。圓錐角膜是一種眼角膜外凸的變性疾病,一般人口中約2000人會發生一例,因此不算是稀少的疾病。它主要的病徵是角膜慢慢的變薄,向外凸出,由於凸出而使角膜弧度變陡,因此近視度數不斷增加,凸出的角膜因形狀改變,也導致散光不斷增加,眼鏡需要頻頻更換,甚至最後連眼鏡也無法矯正視力。有些病例最後只能用角膜移植來治療。

 

圓錐角膜的病因,有5~10%可能與遺傳有關,另外少部分可能與全身性疾病有關,其餘大部分都是病因不明。發病的年齡很早,最常見於15~20歲的青少年。發病之後,慢慢變化,約十年之後趨於穩定,三十歲以後才發病者則少見。

 

了解圓錐角膜之後,接下來看看它與雷射手術究竟有無關係。當近視雷射手術發展了數年之後,開始有醫學文獻報告,有些病人在手術後數年間發生角膜外凸 (Corneal Ectasia) 的現象,與圓錐角膜非常類似,因此有些醫生乾脆稱為術後圓錐角膜。

 

雷射手術後發生圓錐角膜的比例有多高?根據美國眼科雜誌2008年Ophthalmology 上Dr. Randleman報告,截至2005年所有英語醫學雜誌收集的病例共有158例,相對於1-2千萬例手術病例而言,估計其發生率算是很低,即使病例不多,但如果能夠避免發生,是所有手術醫師極力追求的目的。

 

我們知道自然產生的圓錐角膜,約2000人會發生一例,而且多見於青少年期,因此一個20歲左右的年輕人,在自然的情況下也可能在未來十年內發病,如果他恰巧這期間做了雷射手術,那要證明是手術造成,恐怕非常困難。

 

但醫界也相信,並非所有術後角膜外凸的病人,都屬於自然發生圓錐角膜的範疇,其中一定也有些病例真正是因為手術造成。例如一個有早期圓錐角膜的病人,可能終其一生也不會發病,但接受雷射手術後,就可能促使其發病。這一類病人,才能真正稱為是手術引起。這種情況事實上醫學界已相當了解,目前認為雷射手術後引發圓錐角膜的主要原因有二:一是病人有潛在性的圓錐角膜,二是術後角膜剩餘厚度不足。

 

根據許多研究顯示,潛在性圓錐角膜,可能是造成雷射術後圓錐角膜最重要的原因。所謂潛在性圓錐角膜,是指病人臨床上沒有圓錐角膜,包括視力及角膜形狀等,均屬正常,但病人的角膜表圖檢查 (Topography) 卻出現一些特殊變化。這些變化,英文叫做Forme Fruste Keratoconus (FFKC)。

 

再根據文獻報告,大部分術後圓錐角膜的病例,都是術前即有FFKC的變化,在雷射手術發展的初期,對FFKC並不太了解和注重。因此,大部分圓錐角膜的病例都出現在這時期。近年來,醫師對於FFKC的篩檢,已特別注重,加上有更多新的儀器,有經驗的醫師,都可以確保病人術前沒有FFKC存在,因而避免產生圓錐角膜的後遺症。但是,即是病人沒有FFKC,如果在手術後不能保留足夠的角膜剩餘實質床厚度,還是有可能會造成角膜外凸。

 

所謂角膜剩餘實質床厚度 (Residual Stromal Bed Thickness , RSBT),是指角膜扣除角膜瓣及雷射切削後的剩餘厚度。舉例言之,假設角膜原來厚度為550微米,角膜瓣切了150微米,雷射切削100微米,則RSB = (550 – 150 – 100 )= 300微米,目前的共識是要保留250微米,才算安全。上述三個變數中,角膜原來厚度及雷射切削厚度都是預知的,但角膜瓣厚度就不太能確定,因為在切取角膜瓣時,會產生誤差。為了確保RSBT的厚度大於250微米,最安全的方法就是實施術中角膜厚度測量。 在角膜瓣切開後,如果發現角膜瓣切得太厚,無法維持足夠RSBT的話,就該立即停止雷射手術,避免日後發生後遺症。

 

而最近流行的飛秒雷射製造角膜瓣,或新一代的板層刀,都可以切出約100微米較薄的角膜瓣,相對就保留較厚的RSBT,對預防圓錐角膜而言,應該是非常有效的。

 

根據筆者的經驗,即使1000度的近視,如果採用飛秒雷射製瓣,或執行術中角膜厚度測量術,確定有足夠的剩餘厚度,就可以避免圓錐角膜的後遺症。當然,如果病人的角膜厚度真的太薄,也可以改做不必切取角膜瓣的表層雷射手術,例如PRK,仍然可以達到安全有效的矯正目的。

 

雷射手術發展至今,利用前導波及非球面雷射技術,視力的矯正品質已大大提升。而針對FFKC的篩檢,也有更新的儀器可供使用。加上飛秒雷射製瓣,術中角膜厚度測量,或必要時改做無角膜瓣的PRK雷射手術,都可以有效避免圓錐角膜的發生。有需要手術的眼鏡族,只要慎選有經驗的醫師,經過詳盡的檢查評估,才進行手術,相信都可以安全有效的摘除眼鏡。